TÓM TẮT BỆNH ÁN Nguyễn Thị Quỳnh – Nữ – 4 tuổi

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân        : Nguyễn Thị Quỳnh – Nữ – 4 tuổi

Địa chỉ              : Đông triều, Quảng ninh

Vào viện           : 17/6/2003

Lư do vào viện: Viện Lao chuyển, D Thiếu máu, lách to

            Bệnh sử:

–         Từ 3/2002: sốt nóng, không rét, 39-400C, liên tục cả ngày đêm, mỗi đợt » 1/2 tháng, tự hết sốt » 7-10 ngày.

–         Từ 4/2002-12/2002: điều trị tại Viện lao, D lao kê, lao sơ nhiễm bằng Streptomycin và RH, vẫn sốt từng đợt với tính chất như trên.

–         Kèm theo: bụng to dần, khi giảm sốt bụng nhỏ hơn, da xanh, mệt, từ 8/2002 không tự đi lại được, không lên cân, ngủ ít, không đau xương.

Tiền sử:

–         Con 2/2, mổ đẻ; P đẻ 2,7 kg; 1,5 tuổi biết đi; 1,5 tuổi biết nói.

–         Gia đ́nh: b́nh thường, không tiếp xúc chó, mèo;

             Khám vào viện:

–         Tỉnh, sốt liên tục 400C; P: 10kg, phù nhẹ mặt; chi; không đứng, đi được. P: 10 kg; H: 84 cm.

–         Thiếu máu vừa, không vàng da, không xuất huyết

–         Lách to tới mào chậu, đường giữa, gan 3 cm DBS, hạch không to.

–         Ho, không khó thở, phổi thô, ral ẩm ít.

–         HC màng năo (-), không liệt khu trú

–         Tim: 102 lần/phs, TTT nhẹ ở mỏm

–         TK: vận động 2 tay, chân (+), px gân gối bt, Babinski (-), không liệt dây TK sọ, HC tiểu năo (-)

            Diễn biến:

–         Sốt liên tục 8 ngày, giảm 8 ngày, sốt lại 8 ngày, giảm sốt

–         Hết sốt: lách nhỏ hơn (ngang rốn)

–         Sốt: phù

–         Thiếu máu không đáp ứng với truyền máu;

Xét nghiệm:

CTM: giảm 3 ḍng TB máu

  17/6 18/6 23/6 7/7 16/7
Hb 73 61 85 63 80
BC 3600 4100 2600 2700 2100
N 18 14 1 20 17
M 22 13 3 3 16
L 60 73 96 77 67
HCN   2          
TC 139000 29000 51000 29000 78000

HCL: 3% (18/6). HC: đẳng sắc, kích thước to, không đều

Tuỷ đồ:  SLTB tuỷ bt, ḍng HCN tăng sinh các lứa tuổi

–         23/6: SLTB tuỷ: 21000, HCL: 2%, ḍng hạt 15%, lympho 40%, mono 14%, hồng cầu 31%, không có MTC

–         1/7: SLTB tuỷ: 53000, HCL: 5%, TB vơng 1%, ḍng hạt 32%, lympho 24%, mono 1%, hồng cầu 38%, ít MTC

LDH: 284 U/l

Bilirubin, SGOT, SGPT: bt; HBsAg, Anti HCV: âm tính;

Đông máu: PT 90%; APTT, FIB bt

Điện di Pro: 59,3 g/l; A/G: 1,16

Ure, creatinin: bt

Test Coombs (-);Điện di Hb: HbA2 ­ nhẹ (5,1%); Bố và mẹ: bt

Cấy máu (2 lần): âm; KST SR (4 lần) và paracheck: âm tính

CRP: 30mg/l (17/6), <6 (30/6), 54 (7/7)

Mantoux: âm (cả Viện lao)

HIV: âm

Nước tiểu (2 lần): bt

Lách đồ: 11% TB vơng, có TB vơng hoạt hoá, không có TB lạ và KST

Kháng thể kháng nhân: âm; TB Hargraves: âm

X quang:   

–         VPQ, không có hạch rốn phổi

–         Xương dài: mất chất vôi, tuổi xương » 2 tuổi

Siêu âm:    

–         Ổ bụng: TM lách 0,5cm, TM cửa (thân): 0.8; rộng nhất: 0,9 không có huyết khối, chiều ḍng chảy bt

–         Màng tim: rất ít dịch

IQ: 65-70 (chậm phát triển nhẹ); ĐNĐ: bt

Điều trị:

Kháng sinh tĩnh mạch kết hợp, truyền máu 2 lần, Fancidar 2 lần x 2 tuần, truyền dịch, đạm.

Chẩn đoán:

  1. Bệnh nhiễm trùng:
  • Lao: chụp phổi không TT lao, Mantoux (-)
  • NK máu: cấy máu (-)
  • Sốt rét: XN âm, điều trị thử không đáp ứng
  • HIV (-)
  • NK tiết niệu (-)
  • NT mủ sâu: SÂ màng tim, gan, thận: không có
  • Nhiễm KST đặc hiệu: không có tiếp xúc, lách đồ bt
  1. Bệnh máu:
  • Huyết tán: cường lách, có tan máu tại lách, sốt?
  • Thalassemia: HbA2­, lách quá to, sốt?
  • Leukemia, Histocytose X: tuỷ đồ, lách đồ loại trừ
  1. Bệnh hệ thống: XN (-)
  2. Bệnh chuyển hoá: Không t́m thấy bất thường tại lách, tuỷ
  3. Bệnh tuần hoàn lách, cửa: SÂ bt
  4. Bệnh khối u tại lách: SÂ không có

Leave a Reply

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *