HỘI CHỨNG KHÔNG NHẠY CẢM HOÀN TOÀN VỚI ANDROGEN

SUMMARY

The authors present two patients suffered from Androgene complete insensibility syndrome. They are 2 women with 46 XY chromosome. Phenotype is female. LH and Testosterone elevated. Two testis were revealed during operation and removed.

Đặt vấn đề: Hội chứng không nhậy cảm hoàn toàn với Androgene được Morris mô tả lần đầu tiên năm 1953. Những bệnh nhân mắc hội chứng này là các cá thể có ngoại hình là phụ nữ nhưng nhiễm sắc thể là XY. Mặc dù bệnh hiếm gặp nhưng lại gây nhiều khó khăn về chẩn đoán và điều trị. Chúng tôi xin thông báo 2 trường hợp gặp gần đây nhằm trình bày các biểu hiện lâm sàng của bệnh này và thái độ xử trí.

Bệnh án 1

            Bệnh nhân Phạm Thị L., 26 tuổi, vào viện ngày 13/9/2001, mã số bệnh án : 211336. Lý do vào viện : Sờ thấy khối ở vùng bẹn phải gây đau khi giao hợp. Bệnh nhân là con thứ 7 trong gia đình, đã lấy chồng 5 năm. Hàng tháng không có kinh, chưa có con. Sinh hoạt vợ chồng bình thường.

            Khám lâm sàng, ngoại hình, tính cách, giọng nói của nữ. Tuyến vú 2 bên tương đối phát triển. Không có lông mu và lông nách. Âm vật có kích thước bình thường, môi lớn và môi bé hình thành rõ. Lỗ tiểu tách rời âm đạo. Âm đạo là túi cùng sâu khoảng 7cm. Vùng bẹn hai bên sờ nắn thấy một khối tương đối nhẵn, di động, ấn đau, có kích thước và hình thể như của tinh hoàn. Thăm trực tràng không thấy tử cung.

            Xét nghiệm : Nhiễm sắc thể : 46 XY.

            Xét nghiệm sinh hoá : Testosterone : 34 nmol/l

            FSH : 4,16 mU/ml, LH : 32,92 IU/l, estrogene (E2) : 77,01 Pg/ml (bình thường 283), Progesterone : 0,8 ng/mo.

            Chẩn đoán : Hội chứng không nhậy cảm với Androgene. Do bệnh nhân đau khi sinh hoạt vợ chồng do khối ở bẹn bị chèn ép nên đã được chỉ định mổ. Mổ nội soi ngày 14/9/2001. Trong khi soi ổ bụng không thấy có tử cung và buồng trứng. Tinh hoàn phải nằm trong ổ bụng, tinh hoàn trái sờ thấy trong lỗ bẹn. Cắt tinh hoàn phải bằng nội soi, cắt tinh hoàn trái ngoài ổ bụng. Hậu phẫu diễn biến bình thường. Kết quả sinh thiết 2 tuyến sinh dục đều là tinh hoàn.

Bệnh án 2

            Bệnh nhân Phạm Thị N., 24 tuổi, vào viện ngày 13/9/2001, mã số bệnh án : 211337. Là em gái của bệnh nhân trên. Lý do vào viện vì khối u vùng bẹn. Lấy chồng đã 3 năm. Không có kinh, tuy nhiên giao hợp bình thường. Gần đây xuất hiện 2 khối u ở vùng bẹn, đau khi giao hợp.

            Khám lâm sàng, ngoại hình, tính cách, giọng nói là nữ. Hai vú có kích thước trung bình. Sờ thấy 2 khối ở ống bẹn kích thước 3 x 4cm. Không có lông mu và lông nách. Âm vật có kích thước bình thường. Hai môi lớn và môi bé hình thành rõ. Lỗ tiểu tách khỏi âm đạo. Âm đạo cụt nhưng rộng, sâu khoảng 7cm. Thăm trực tràng không thấy tử cung.

            Xét nghiệm nhiễm sắc thể : 46 XY.

            Xét nghiệm sinh hoá : Testosterone : 25 nmol/l

            FSH :11,37 mU/ml, LH : 34,23 IU/l, estrogene (E2) : 43 Pg/ml, Progesterone : 0,43 ng/mo.

            Bệnh nhân được soi ổ bụng ngày 13/9/2001. Soi ổ bụng không thấy tử cung và buồng trứng. Hai tuyến sinh dục có hình thể của tinh hoàn, có bó mạch tinh và ống dẫn tinh nằm ở vị trí lỗ bẹn sâu. Cắt hai tuyến sinh dục ngoài ổ bụng. Hậu phẫu bình thường. Xét nghiệm 2 tuyến sinh dục đều là tổ chức tinh hoàn.

Bàn luận

  1. Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán

            Testosterone có thể trực tiếp tác động lên các tế bào đích hoặc được chuyển thành dihydrrotestosterone (DHT) nhờ men 5a reductase. Testosterone hoặc DHT sau khi vào tế bào được gắn với một protein tiếp nhận đặc hiệu trong bào tương để hình thành một phức hợp tiếp nhận hormone. Phức hợp này sau đó đi vào trong nhân tế bào, ở đó chất nhiễm sắc được sao chép để sản xuất RNA thông tin chỉ huy việc tổng hợp protein (1) (sơ đồ 1).

5a reductase
Receptor
    +
T DHT DHT-receptor complex
Receptor

                                +

T T-receptor complex ®    tế
bào
®    mRNA
  tổng hợp protein

Sơ đồ 1 – Cơ chế hoạt động của Testosterone và DHT

            Hội chứng không nhậy cảm được phân làm 2 loại : loại hoàn toàn và loại không hoàn toàn.

            Hội chứng không nhậy cảm hoàn toàn với Androgene là một bệnh di truyền lặn của nhiễm sắc thể X gây nên các khuyết tật về cảm nhận với Androgene ở mức độ tế bào. Biểu hiện của bộ phận sinh dục ngoài rất thay đổi, từ bộ phận sinh dục nữ với “âm vật” hơi to đến bộ phận sinh dục nam có lỗ tiểu lệch thấp.

            Mặc dù tinh hoàn có thể xuống bìu hoàn toàn nhưng bệnh nhân vẫn không có tinh trùng. Vú có thể to khi đến tuổi dậy thì. Trong các trường hợp nhẹ, ngoại hình hoàn toàn là nam và bệnh nhân chỉ khám vì lý do vô sinh. Xét nghiệm sinh hoá thấy tăng LH, testosterone và estrogene. Sinh thiết tinh hoàn bình thường nhưng chụp đường sinh dục tiết niệu thấy có âm đạo hoặc túi cùng tiền liệt tuyến (1,2).

            Hội chứng không nhậy cảm không hoàn toàn với Androgene cũng có thể do thiếu hụt men 5 reductase làm cho Testosterone không chuyển được thành DHT. Khi mới sinh, trẻ có lỗ tiểu lệch thấp thể bìu-tầng sinh môn, tách rời khỏi lỗ âm đạo và thường được khai sinh là con gái. Đến tuổi dậy thì, các đặc tính nam bắt đầu xuất hiện, dương vật to lên, giọng khàn, mọc lông mu và lông nách. Không bao giờ có vú to. Estradiol rất thấp. Testosterone tăng cao nhưng DHT giảm, vì vậy tỉ lệ Testosterone/DHT tăng cao (2).

            Hội chứng không nhậy cảm hoàn toàn với Androgene là do DHT không được vận chuyển vào nhân tế bào do không có protein tiếp nhân. Là bệnh di truyền gây nên do đột biến gene khu trú ở Xq11-12, do mẹ truyền cho con trai (3). Nhiễm sắc thể của bệnh nhân là 46XY. Bộ phận sinh dục ngoài hoàn toàn giống của con gái. Có âm đạo cụt, môi lớn và môi bé, “âm vật không to”. Tuyến vú phát triển. Tinh hoàn nằm trong ổ bụng hoặc ống bẹn. Nghiên cứu trên 23 bệnh nhân, Alvarez Nave thấy 65% có tinh hoàn hai bên nằm trong ổ bụng, 26% có tinh hoàn phải trong ổ bụng, tinh hoàn trái trong ống bẹn, 9% có tinh hoàn phải trong lỗ bẹn và tinh hoàn trái trong ổ bụng (3). Bệnh nhân thường đến khám sau tuổi dậy thì vì vô kinh và không có lông mu và lông nách. Xét nghiệm thấy LH và testosterone tăng cao. Hai bệnh nhân của chúng tôi thuộc nhóm không nhậy cảm hoàn toàn với Androgene. Về lâm sàng rất điển hình. Ngoại hình là nữ, giọng nói và tính cách nữ, bộ phận sinh dục ngoài là nữ, đã lấy chồng nhưng không có kinh. Xét nghiệm LH và Testosterone tăng cao. Nhiễm sắc thể là XY. Khi mổ thấy tuyến sinh dục là tinh hoàn.

  1. Điều trị

            Về điều trị, đa số tác giả đều thống nhất nên giữ nguyên giới tính nữ cho các bệnh nhân bị hội chứng không nhậy cảm hoàn toàn với Androgene. Kết quả theo dõi lâu dài cho thấy, các bệnh nhân này đều hài lòng với việc lựa chọn giới tính nữ và hài lòng về hoạt động tình dục (4). Mặc dù vậy, khi nào nên cắt bỏ tinh hoàn vẫn còn là một vấn đề còn được tranh luận. Các ý kiến muốn cắt bỏ tinh hoàn sớm thường xuất hiện từ phía bố mẹ. Tuy nhiên, sau khi cắt bỏ tinh hoàn, do lượng estrogene giảm xuống, vì vậy cần phải được điều trị estrogene thay thế để phát triển các đặc điểm nữ tính khi bệnh nhân đến tuổi dậy thì (1,5). Thực tế cho thấy, tinh hoàn trong ổ bụng ở các bệnh nhân bị hội chứng không nhậy cảm hoàn toàn với Androgene có tỉ lệ ác tính rất thấp. Trong 121 bệnh nhân được sinh thiết tinh hoàn, trong đó có 29% tinh hoàn được cắt sau tuổi dậy thì, Ahmed thấy không có trường hợp nào có biểu hiện ác tính (6).

Kết luận

            Tác giả đã trình bày 2 trường hợp không nhậy cảm hoàn toàn với Androgene. Cả hai bệnh nhân có biểu hiện tính cách và ngoại hình là nữ nhưng nhiễm sắc thể là XY. Đã lấy chồng nhưng vô kinh. Xét nghiệm thấy LH, Testosterone và estrogene tăng cao. Cả hai bệnh nhân đều đã được cắt bỏ tinh hoàn.

Tài liệu tham khảo

  1. A. Aronson IA.. Ambiguos genitalia and intersexuality. In : O’Donnell B, Koff SA, eds. Pediatric urology. Oxford : Butterworth, 1997 : 651-679.
  2. Kuttenn F. Les anormalies de la diferenciation sexuelle. In : Mauvais – Javis D, Sitruk-Ware R, Labrie P. eds. Medecin de la production gynecologie. Paris : Flamarion, 1982 : 260 – 287.
  3. Alvarez Nave F, Gonzalez S, Soto M, et al. Complete androgen insensitivity syndrome : clinical and anatomopathological findings in 23 patients. Genet Couns 1997, 8 : 7 – 12.
  4.  Wisniewski AB, Migeon CJ, Meyer Bahlburg HF, et al. Complete androgene insensitivity syndrome : long term medical, surgical and psychosexual outcome. J Clin Endocrinol Metab 2000, 85 : 2664 – 2669.
  5. Leow MK, Loh KC. 46 XY female a case report. Ann Acad Med Singapore 2001, 30 : 71 – 75.
  6. Ahmed SF, Ccheng A, Dovey L, et al. Phenotypic features androgene receptor binding and mutational analysis in 278 clinical cases reported as androgene insensitivity syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2000, 85 : 658 – 665.

 

Leave a Reply

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *