Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và bước đầu đánh giá kết quả thay máu cho trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do trong máu

Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng và bước  đầu đánh giá kết quả thay máu cho  trẻ sơ sinh vàng da  tăng bilirubin tự do trong máu

                                                        BS CKII Trần Liên Anh – Khoa Sơ sinh 

                                                                   Bệnh viện Nhi Trung Ương

Tóm tắt

Mục đích tìm hiểu một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng, mức độ vàng da, nồng độ bilirubin và tỉ lệ B/A (bilirubin/albumin) , có khả năng liên quan tới tổn thương não của 145 trẻ sơ sinh được thay máu tại khoa sơ sinh . Đánh giá bước đầu kết quả thay máu.

Phương pháp nghiên cứu: Chẩn đoán vàng da dựa vào quan sát mức độ vang da trên lâm sàng, định lượng nồng độ bilirubin huyết thanh, tỉ lệ B/A. Chỉ định thay máu theo phác đồ của Charles cho trẻ đủ tháng khi bilirubin TP máu là 25-29 mg/dl, B/A= 8, cho trẻ đẻ non khi bilirubin TP máu là 18-20 mg/dl và B/A= 7,2. Thay máu 2 thể tích (160 ml/kg) được áp dụng cho tất cả các trường hợp. Nghiên cứu tập trung vào tuổi nhập viện( tuổi được thay máu), mức độ vàng da quan sát đượic trên lâm sàng, những yếu tố nguy cơ dẫn tới tổn thương não và mối liên quan giữa tăng nồng độ bilirubin , tỉ lệ B/A với các dấu hiệu nghi vàng nhân não( VNN). Nghiên cứu theo dõi lâu dài dựa vào test đánh giá phát triển  trẻ em của Denver vào lúc trẻ được 3,6,9 tháng sau xuất viện.

Kết quả: trong thời gian từ 5/2001-5/2002 có 145/513 (28,2%) trẻ sơ sinh vàng da nặng được thay máu. Tuổi thay máu đa phần vào lúc 4-6 ngày sau đẻ; 62,1 % trẻ thay máu là không do bất đồng hệ ABO mẹ –con; không có trường hợp nào bất đồng Rh. Nồng độ bilirubin máu trung bình trước thay máu là 31,6 ± 7,27 mg/dl ( 20,2 => 53,3 mg/dl). Tỉ lệ B/A trung bình trước thay máu là 9,1 ± 2,93 (5,6 => 17,9). 62,5 % trẻ trước thay máu đã có các dấu hiệu thần kinh nghi có VNN. Có sự tương quan thuận giữa tăng nồng độ bilirubin máu, tăng tỉ lệ B/A trước thay máu với các dấu hiệu nghi có tổn thương não. Tỉ lệ cứu sống nhờ thay máu là 97,1 %; không gặp tai biến trong thay máu; 75% trẻ có kết qủa tốt (phát triển phù hợp tháng tuổi) theo đánh giá bằng test Denver lúc 9 tháng tuổi. Có sự tương quan nghịch giữa mức độ vàng da nặng với triệu chứng thần kinh nghi VNN, nồng độ bilirubin máu cao, đặc biệt tỉ lệ B/A cao trước thay máu với tỉ lệ trẻ phát triển tốt (theo test Denver).

Kết luận: Tỉ lệ trẻ sơ sinh vàng da nặng phải thay máu còn cao (28,2%) so với các thông báo của thế giới). Kết quả tốt sau thay máu phụ thuộc một số yếu tố: (1) vàng da nặng do phát hiện muộn (2) đã có các triệu chứng thần kinh nghi VNN; (3) có nồng độ bilirubin máu cao, đặc biệt là tỉ lệ B/A cao trước thay máu.

    

Abstract  Objective

 To describe epidemiological aspects and severity of jaundice, serum bilirubin level and B/A ratio for 145 jaundiced newborns in ralation to kernicterus and to report initial evaluations of exchange transfussion (ET) outcome for them.

Methodology: Severity of neonatal jaundice due to hyperbilirubinemia  has been definied by clinical observation, by cheking the serum bilirubin level and the B/A ratio (bilirubin/albumin) .Using Charles guiderline, the ET has been taken for fullterm babies and prematures with bilirubin levels of 25-29 mg/dl and 18-20 mg/dl, the B/A ratio of 8 and 7,2 respectively. The double volume ET through umbilical vein was performed for all  patiens . The study is focused on the age of addmission, the severity of jaundice, the risk factors of kernicterus and the relation between an increase of serum bilirubin as well as B/A ratio and the brain injury. The follow up study using Denver test has been applied for all patients at age of 3, 6, 9 months after hospitalization.

Results: During the period from 5/2001-5/2002, 145/ 513 (28,2 %) of severely jaundiced neonates have been treated by ET . The most of ET has been performed at the age of 4 to 6 days after birth. 62,1% of ET is not associatted with ABO-incompatibility. There is no case of Rh- incompatibility. The mean pre- transfussion total serum bilirubin level is 31,6± 7,27 mg/dl  (20,1 to 53,3 mg/dl). The mean B/A ratio is 9,1± 2,93 (5,6 to 17,9). 62,5 %  of severely jaundiced cases is shown to have pre-transfussion definite signs of kernicterus. The observation of these signs becomes more frequent for higher pre-transfussion serum bilirubin level and B/A ratio. 97,1%  severely jaundiced newborns survived thanks to ET. There was no procedure complications. 75% of exchanging cases have a good outcome as shown by Denver test at the age of 9 month. We observed that the percentage of good outcome is inversely proportional to the severity of jaundice, definite signs of kernicterus, high pre-transfussion serum bilirubin level, and particularly, high B/A ratio.

Conclusion:  The percentage of jaundiced newborns who have to be treated by ET is still considerably higher than the international reports (28,2%). The outcome is mostly affected by (1) the severity of jaundice because of prolonged observation. (2) clinical signs of kernicterus; (3) high serum bilirubin level, and particularly, high B/A ratio.

Vàng da bệnh lý sơ sinh gặp khoảng 5-25% do nhiều nguyên nhân khác nhau. Tại các nước phát triển, nhờ sớm điều trị miễn dịch dự phòng và sử dụng rộng rãi phương pháp chiếu đèn sớm nên tỉ lệ trẻ vàng da phải điều trị bằng thay máu chỉ còn <1%[9,10,11]. ở nước ta, chưa có con số thống kê cụ thể và rất tiếc cho tới nay tỉ lệ trẻ vàng da có triệu chứng tổn thương não vẫn còn rất cao (25 % trong tổng số vàng da vào khoa sơ sinh Viện nhi trong các năm 1996-2000). Xuất phát từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành nhgiên cứu này nhằm 2 mục đính :

(1)Tìm hiểu một số yếu tố dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ sơ sinh vàng da nặng do tăng bilirubin tự do,  phải thay máu.

(2) B­ước đầu đánh giá kết quả thay máu điều trị trẻ vàng da do tăng bilirubin tự do tại Viện nhi Quốc gia.

Nhiều nghiên cứu trước đây đã tìm thấy có mối liên quan hệ tỉ lệ thuận giữa tăng nồng độ bilirubin GT máu với khả năng trẻ bị tổn thương não, nhất là khi trẻ bị tăng bilirubin máu kéo dài không được điều trị . Trong những năm gần đây,  thông qua kết quả nghiên cứu thực nghiệm, nghiên cứu lâm sàng, theo dõi lâu dài trẻ vàng da sau thay máu đã cho thấy tổn thương não ở trẻ sơ sinh vàng da thường xảy ra do có sự phối hợp của nhiều yếu tố[1,2,9]: tăng bilirubin ở dạng tự do, giảm albumin “dự trữ” trong cơ thể, trẻ có bệnh kèm theo (nhiễm trùng, ngạt, đẻ non…) gây toan máu, và phụ thuộc sự nhạy cảm của từng cá thể với độc tính của bilirubin. Các nghiên cứu của Malik (1986)[8], Charles[2](1994) còn chỉ ra mối tương quan thuận chặt chẽ giữa tăng nồng độ bilirubin tự do với tỉ lệ Bilirubin/Albumin (B/A) và nồng độ bilirubin gắn với hồng cầu (HC) . Trên cơ sở đó các tác giả đã đề xuất chỉ định thay máu không những chỉ dựa trên nồng độ bilirubin TP, mà còn cả tỉ lệ B/A hay nồng độ bilirubin gắn HC. Các nghiên cứu ứng dụng thăm dò thay đổi đáp ứng thính lực não(ABR)[3,5] của một số tác giả cũng cho thấy bilirubin tự do hay tỉ lệ B/A có giá trị hơn trong tiên lượng tổn thương não so với bilirubin TP hay GT.

Ngày nay trong điều trị trẻ vàng da bệnh lý sơ sinh có 3 phương pháp chính, có thể áp dụng riêng biệt hay kết hợp. Đó là chiếu đèn, dùng thuốc và thay máu. Thay máu là phương pháp chủ động lấy bilirubin khỏi lòng mạch. Cùng với bilirubin, HC miễn dịch, các kháng thể cũng được lấy ra theo. Nhờ thay máu, lượng Hb sẽ được điều chỉnh trong các trường hợp bị thiếu máu, cải thiện tình trạng toan máu (nếu có). Hơn nữa nhờ thay máu các thành phần tham gia gắn với bilirubin sẽ được bổ xung từ albumin trong máu người cho. Và do đó bilirubin sẽ được kéo nhanh từ tổ chức vào lòng mạch, dẫn tới sự giảm nhanh nồng độ bilirubin máu[[10].

Đối tượng nghiên cứu  là 145 trẻ vàng da nặng , được chẩn đoán xác định và được thay máu tại khoa sơ sinh Viện nhi Quốc gia từ 5/2001-5/2002. Chỉ định thay máu với trẻ đủ tháng- bilirubin TP ³ 25-29 mg/dl, B/A= 8, với trẻ đẻ non- bilirubin TP ³ 18-20 mg/dl, B/A= 7,2. Các trường hợp loại trừ là có bệnh nặng khác kèm theo, hay đã có biến chứng nặng của bệnh chính . Sau xuất viện tất cả đều được hẹn khám lại để đánh giá sự phát triển theo test Denver. Kỹ thuật thay máu : Xử dụng máu tươi, hay máu lưu trữ < 72h, được chống đông bằng CPD (Citrate Phosphate Dextrose). Nhóm máu được chọn tuỳ thuộc nguyên nhân. Đường thay máu thống nhất áp dụng một đường qua tĩnh mạch rốn. Khối lượng máu đăng ký : 160 ml/kg (2 thể tích). Các bước tiến hành thay máu được thực hiện theo phác đồ. Người thực hiện thay máu là các bác sỹ đã có nhiều kinh nghiệm.  Phương pháp nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu, lâm sàng mô tả. Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng chương trình Epi-info 6.0

Kết quả

    Từ tháng 5/2001 đến 5/2002 tại khoa sơ sinh Viên nhi có 145 trẻ vàng da nặng phải điều trị bằng phương pháp thay máu, chiếm 28,2% tổng số trẻ vàng da nhập viện. Đa phần trẻ được thay máu vào ngày thứ 4 đến 6 sau sinh, trẻ đẻ non nhiều hơn đủ tháng.

    Về yếu tố bệnh lý gây vàng da cho thấy: Đa phần trẻ vàng da nặng không phải do bất đồng nhóm máu hệ ABO (62,1%), tỉ lệ bất đồng gặp 31%. Hơn một nửa là trẻ đẻ non(51%). 39,3% trẻ mẹ có tiền sử dùng thuốc kích sinh . 35,9% trẻ có tiền sử đẻ ngạt.

    Nồng độ bilirubin TP trung bình trước thay máu của 145 trẻ là 36,1 ± 7,27 mg/dl( 20,1-53,3 mg/dl), tỉ lệ B/A trung bình trước thay máu 9,1± 2,23. Chỉ có 21,4% số trẻ được thay máu khi  bilirubin TP  cũng như tỉ lệ B/A nằm trong ngưỡng chỉ định. Có sự tương quan thuận giữa tăng nồng độ bilirubin và tỉ lệ B/A (bilirubin máu càng tăng thì tỉ lệ B/A càng tăng).

Hình 1: Liên quan giữa tăng nồng độ bilirubin máu với mức độ vàng da lâm sàng   

c= 44,55, p < 0,001

 

Bảng 1:Liên quan giữa mức độ tăng bilirubin máu với triệu chứng thần kinh lúc nhập viện

       BilirubinTP

(mg/dl)

    £ 25

(n=31)

   > 25-35

(n=70)

   > 35-45

(n=35)

    > 45

(n=9)

 

P

Tr/chứng thần kinh   n   %  n   %  n   %   n   %
 Li bì
  7 22,4 43 61,4 31 88,6   9  100 P<0,001
Mất phản xạ mút
  5  6,1 34 48,6 30 85,7   8 88,9 P<0,001
Tăng trương lực cơ rõ
  1   3,2 18 25,7 24 68,6   9  100 P<0,001
Cơn xoắn vặn   0    0   5   7,1 21 60   8 88,8 P<0,001
thở chậm <40 lần/phút   3   9,6 16 22,9 19 54,3   7 77,8 P<0,001
Cơn tím tái   3   9,6 14 20 14 40   5 55,6 P< 0,05
Sốt  trên 37,5° C   8 25,8 30 42,9 29 82,9   9  100 P<0,001

Kết quả thay máu: sống ra viện 142/145 (97,1%), tử vong 3 (2,9%). Tỉ lệ trẻ phát triển tốt sau thay máu(theo test Denver) tăng dần theo thời gian, tới 9 tháng tuổi đạt 75%.

Bảng 2: Tỉ lệ trẻ phát triển tốt sau thay máu , qua  test Denver, theo mức độ tăng bilirubin

Mức độ tăng bilirubin

(mg/dl) Tỉ lệ B/A

 

 

TS

  3 tháng  

 

TS

  6 tháng  

 

TS

   9 tháng
    n   %    n  %  n   %
£ 25           7,4 ± 1,03 16 12 75 7 6 85,7 4 4 100
>25-35       8,5 ± 1,32 40 27 67,5 18 13 72,2 11 8 72,7
>35-45    11,05 ±1,73 21 3 14,3 10 6 60 2 0
> 45         13,6 ± 2,11 8 0 0 4 1 25 3 1 33,3
TC 85 39 20

Bảng 3: Yếu tố dịch tễ lâm sàng

 

Các yếu tố ảnh hưởng

    Khỏi, xuất viện,

phát triển tốt

    Khỏi, xuất viện,

chậm phát triển

 

P

n = 42         %, TB n =19          %, TB
Tuổi vào viện (ngày) 42          3,55 ±  1,48 19         5,31  ± 1,49  P <0,001
Tuổi thai (tuần) 42        36,89 ±  2,89 19       38,56  ± 1,46   P < 0,05
Cân nặng (g) 42       2485 ±  652,9 19     2624 ± 505,01   P < 0,05
Tiền sử đẻ ngạt( nhẹ,vừa) 15                    35,7   6                     31,6   P > 0,05
Bệnh khác kèm theo 27                    64,3 10                     52,6   P > 0,05

RR=0,72

Bảng 4: Yếu tố lâm sàng và cân lâm sàng

 

    Các yếu tố ảnh hưởng

    Khỏi, xuất viện,

phát triển tốt

   Khỏi, xuất viện

chậm phát triển

      P

n = 42        %, TB n = 19        %, TB
Tình

trạng

toàn thân

Nh/độ trung bình
42       36,38 ± 0,57 19         37,6 ± 0,67

 P < 0,001

Sốt trên 37, 5° C
12                  28,6 15                      79

 P < 0,001

Tím tái
  4                    9,5 14                   73,7

 P < 0,001

 RR=6,16

Triệu

chứng

thần

kinh

Li bì
17                  40,5 19                    100

 P < 0,001

Mất phản xạ bú
13                  30,9 19                    100  P < 0,001
Tăng trương
lực cơ rõ
14                  33,3 18                     94,7  P < 0,001
Cơn xoắn vặn
 toàn thân
1                      2,4 18                     94,7  P < 0,001

  RR=39,7

Rối loạn hô hấp

(thở chậm < 40l/ph)

 

2                      4,8

 

14                    73,7

  P< 0,001

  RR=7,88

Bilirubin TP (mg/dl) lúc vào viện 42      28,69 ± 4,64 19        41,01± 5,39

  P < 0,05

Bilirubin GT (mg/dl) lúc vào viện 42      27,38 ± 4,58 19       37,05 ± 5,66   P < 0,05
Tỉ lệ B/A (lúc vào viện) 42        8,21 ± 1,22 19       11,64 ± 2,42   P< 0,001

Bàn luận

Trong thời gian từ 5/2001-5/2002 tỉ lệ trẻ vàng da phải thay máu tại khoa sơ sinh Viện nhi Quốc gia còn cao (28,2 % ) so với các nước phát triển hiện nay, do trẻ được phát hiện và nhập viện muộn. Điều này thấy rõ ở kết quả nghiên cứu về tuổi nhập viện, đa phần các cháu được thay máu ở ngày thứ 4-6, nghĩa là đã muộn. Nghiên cứu này chưa có điều kiện đi sâu tìm hiểu về nguyên nhân hay yếu tố bệnh lý phối hợp gây vàng da. Cũng cần lưu ý rằng, một trẻ có thể gặp đồng thời nhiều yếu tố bệnh lý, nên tỉ lệ phần trăm các yếu tố quan sát được chỉ mang ý nghĩa tương đối. Kết quả của chúng tôi về cơ bản phù hợp với nghiên cứu của Panagopoulos (1969)[13] về nguyên nhân gây vàng da.

Chỉ định thay máu của chúng tôi chủ yếu dựa vào kết quả xét nghiệm bilirubin máu khi nhập viện. Như trình bày về nồng độ bilirubin , tỉ lệ B/A trung bình trước  thay máu, thì cả 2 con số trên đều cao hơn chỉ định thay máu đang được áp dụng tại khoa. Chỉ có 21% trẻ trước thay máu có nồng độ bilirubin cũng như tỉ lệ B/A thấp hơn ngưỡng chỉ định. Ngoài ra, chúng tôi còn thấy có sự tương quan thuận giữa nồng độ bilirubin và tỉ lệ B/A: bilirubin càng cao, tỉ lệ B/A càng lớn. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Marlik[8], Charles[2] cho rằng cần tính đến giá trị của tỉ lệ B/A khi quyết định thay máu trong trường hợp không thể định lượng nồng độ bilirubin tự do trong máu.

Vì nồng độ bilirubin trung bình của trẻ trước thay máu là rất cao, nên tất cả trẻ khi nhập viện đã có vàng da toàn thân (vàng hơn nhiều so với mức cho phép của vàng da sinh lý). Tuy nhiên mức độ vàng nghệ đậm, hay nhạt hơn có khác nhau tuỳ thuộc nồng độ bilirubin trong máu. Như có thể thấy trên hình 1, với nồng độ bilirubin dưới 25 mg/dl thì chỉ 22,6 % trẻ có màu vàng nghệ đậm toàn thân. Nồng độ bilirubin máu càng cao, tỉ lệ phần trăm trẻ bị vàng đậm toàn thân càng lớn (bilirubin trên 45 mg/dl thì 100 % trẻ có da màu vàng nghệ đậm toàn thân). Như vậy bằng vào quan sát mức độ, vùng da bị vàng, các bác sỹ lâm sàng có thể dự đoán tương đối nồng độ bilirubin máu để có quyết định xử trí kịp thời hơn cho trẻ lúc nhập viện.

            Nghiên cứu của chúng tôi còn cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa mức độ tăng nồng độ bilirubin máu và các biểu hiện thần kinh nghi có tổn thương não. 62,1 % trẻ trước thay máu đã có các biểu hiện thần kinh khác nhau nghi tổn thương não. Đáng lưu ý là, (bảng 1) tỉ lệ trẻ có các dấu hiệu điển hình của vàng nhân não (VNN) như mất phản xạ bú, tăng trương lực cơ rõ, nhất là cơn xoắn vặn toàn thân, tăng rõ rệt cùng với nồng độ bilirubin máu. Trong khi ở nồng độ bilirubin < 25 mg/dl không gặp trường hợp nào có cơn xoắn vặn toàn thân, thì ở nồng độ bilirrubin >35-40 mg/dl có 60% và > 45 mg/dl có tới gần 90% trẻ có dấu hiệu này. Kết quả của chúng tôi tương đối phù hợp với kết quả của Keneth(1960)[7] và Maisel(1995)[11]. Trong nghiên cứu của Ngô Minh Xuân[12], nồng độ bilirubin lúc nhập viện của trẻ thay máu thấp hơn của chúng tôi (22,7 mg/dl) nên chỉ có 2/21 trường hợp có dấu hiệu tổn thương não nặng.

Về kết quả điều trị : trong 145 trẻ được thay máu thì 142 trẻ hết vàng da, được xuất viện, đạt tỉ lệ gần 98%. Chỉ có 3 trường hợp tử vong , trong đó 2 cháu có bệnh nặng khác kèm theo (NTM, XHNMN), cháu còn lại đã có biến chứng của của bệnh chính trước thay máu (VRHT). Sở dĩ tỉ lệ tử vong của chúng tôi thấp hơn đáng kể so với nghiên cứu của một số tác giả khác Bogg(1960)-7,3%[6] ; Taylor(1962)-7,7%[6] ; Panagopoulos (1969)-3,6%[6,13]; Diksh(1989)[4]-10,2%, một phần do chúng tôi chỉ quyết định thay máu cho các cháu vàng da có tình trạng toàn thân còn khá, có khả năng chịu đựng cuộc thay máu. Ngoài ra, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có đối tượng bất đồng Rh .

Không có tai biến về tim mạch cũng như tai biến liên quan tới kỹ thuật thay máu. Trước thay máu có 36/145 (24,6%) trẻ suy thở tím, phải thở oxy qua ống thông, sau thay máu tỉ lệ này giảm rõ, chỉ còn 11 cháu (7,5%). Điều này càng cho thấy có sự liên quan nhất định giữa nồng độ bilirubin máu và triệu chứng suy hô hấp. Đó cũng là lý do vì sao có sự khác nhau về tỉ lệ tai biến hô hấp của chúng tôi và của Panagopoulos[13] và Holvi[6]. Trong nghiên cứu của 2 tác giả này, tai biến chủ yếu liên quan tới tim mạch ở các đối tượng bất đồng Rh, hay khó rút máu vì tắc mạch.

Để bước đâù thẩm định kể quả điều trị cho trẻ vàng da bằng thay máu chúng tôi đã sử dụng test Denver để đánh giá sự phát triển của trẻ ở các thời điểm 3,6,9 tháng tuổi. Kết quả cho thấy số trẻ phát triển tốt, phù hợp với tháng tuổi tăng dần theo thời gian, đạt 75 % lúc 9 tháng. Sở dĩ tỉ lệ trẻ phát triển tốt của chúng tôi chưa cao vì đa phần các cháu được thay máu nhưng đã muộn, có nồng độ bilirubin cũng như tỉ lệ B/A trước thay máu cao hơn ngưỡng chỉ định, đối tượng nghiên cứu chưa đồng nhất, bao gồm cả trẻ đẻ non, đủ tháng. Nhưng chúng tôi thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa tỉ lệ trẻ phát triển tốt sau thay máu theo test Denver và nồng độ bilirubin cũng như tỉ lệ B/A trước thay máu (bảng 2). ở nồng độ bilirubin và tỉ lệ B/A thấp (£ 25mg/dl) thì tới 9 tháng tuổi 100% các cháu phát triển tốt, phù hợp với tháng tuổi. Trong khi đó ở nồng độ bilirubin và tỉ lệ B/A cao, số trẻ phát triển tốt chỉ đạt khoảng 1/3. Nhưng quan trọng là, dù ở nồng độ bilirubin nào thì số trẻ phát triển tốt sau thay máu cũng tăng dần theo thời gian. Bởi vậy chúng tôi cho rằng, ngay cả với các cháu có nồng độ bilirubin máu cao, bị nhập viện muộn thì thay máu vẫn là biện pháp điều trị tốt nhất, không chỉ cứu sống bệnh nhân mà còn phần nào hạn chế di chứng thần kinh cho trẻ.

Về nguyên nhân (yếu tố) có thể ảnh hưởng tới kết quả điều trị, chúng tôi thấy giữa 2 nhóm phát triển tốt và chậm phát triển sau thay máu có sự khác biệt rõ rệt về tuổi nhập viện với  p < 0,001. Nhóm phát triển tốt đã được nhập viện sớm hơn trẻ chậm phát triển là (3,55±1,48) ngày so với (5,31±1,49) ngày. Như vậy khả năng lớn số trẻ ở nhóm chậm phát triển đã bị tăng bilirubin máu kéo dài trước điều trị. Kết quả này của chúng tối phù hợp với một trong những đề xuất trước đây về khả năng tổn thương não ở những trẻ bị tăng bilirubin máu kéo dài không được điều trị. Về lâm sàng cũng có sự khác biệt rõ cả về tình trạng toàn thân , cũng như các dấu hiệu tổn thương nặng hệ thần kinh trước thay máu. Về cận lâm sàng, giữa 2 nhóm đã có sự khác biệt về nồng độ bilirubin TP,GT trước thay máu, nhưng rõ nhất là sự khác biệt về tỉ lệ B/A ( p<0,001): trong khi ở nhóm phát triển tốt tỉ lệ B/A trước thay máu là xấp xỉ ngưỡng chỉ định thay máu, thì ở nhóm chậm phát triển tỉ lệ này cao hơn gấp gần 1,5 lần. Kết quả này của chúng tôi phù hợp với đề xuất của một số tác giả đã trình bày ở trên về vai trò của tỉ lệ B/A trong tiên lượng tổn thương não, cũng như các yếu tố liên quan có thể dẫn tới tổn thương não ở trẻ vàng da nặng [2,3,5].

Kết luận

            Qua nghiên cứu 145 trẻ sơ sinh vàng da do tăng bilirubin tự do được thay máu tại Viện nhi, chúng tôi có thể rút ra một số kết luận sau:

            Vàng da do tăng bilirubin tự do nặng phải thay máu ở trẻ sơ sinh khá phổ biến (28,2%). Đa phần trẻ được thay máu vào ngày thứ 4-6 sau sinh; hơn một nửa là trẻ sinh non (51%); 39,3% số trẻ sinh ra ở người mẹ có dùng oxytocin lúc chuyển dạ; 31% trẻ có bất đồng nhóm máu mẹ-con; 11,7% trẻ có nhiễm trùng máu. Về lâm sàng, đa số bệnh nhi khi vào viện đã có vàng da đậm toàn thân và có các triệu chứng tổn thương thần kinh (62,1%), bilirubin TP trung bình của 145 trẻ là 31,6 ± 7,27 mg/dl, bilirubin GT là 29,8 ± 6,6 mg/dl và tỉ lệ B/A trung bình là  9,1± 2,23.Tỉ lệ trẻ được cứu sống nhờ thay máu cao ( 97,1% ), tỉ lệ tử vong chỉ có 2,1% do bệnh nặng khác kèm theo, hoặc đã có biến chứng của bệnh chính. Không có tai biến do kỹ thuật thay máu. Theo dõi sự phát triển của trẻ sau xuất viện bằng nghiệm pháp Denver lúc 9 tháng tuổi cho thấy số trẻ phát triển tốt là 75%. Có sự tương quan nghịch giữa tăng bilirubin và tỉ lệ B/A trước thay máu với phát triển tốt sau điều trị, nhưng số trẻ phát triển tốt tăng dần theo thời gian. Các yếu tố nguy cơ chậm phát triển ở trẻ vàng da nặng là: nhập viện muộn, bilirubin máu tăng cao, đặc biệt làtỉ lệ B/A tăng cao, có triệu chứng thần kinh nặng, tím tái, rối loạn thân nhiệt trước thay máu.

Kiến nghị

Qua kết quả nghiên cứu này, chúng tôi có một số kiến nghị sau đây:

1- Vàng da do tăng bilirubin tự do khá phổ biến ở trẻ sơ sinh, cần được quan tâm thích đáng. Cần hướng dẫn cho cán bộ y tế, gia đình bệnh nhi cách phát hiện vàng da, cách đánh giá mức độ vàng da để có thái độ xử trí đúng.

2- Các trường hợp vàng da sớm, vàng nhiều cần được phát hiện và chuyển tới bệnh viện sớm. Cần phổ cập hơn phương tiện chiếu đèn , có thể ngay từ tuyến huyện, để hạn chế bớt các trường hợp phải thay máu.

3- Nguyên nhân gây vàng da tăng bilirubin tự do sơ sinh còn chưa được nghiên cứu đầy đủ, cần có những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này để đưa ra những biện pháp dự phòng là yêu cầu cần thiết.

                                               Lời cám ơn.

Tác giả xin chân thành cám ơn GS. TS Nguyễn Công Khanh về sự giúp đỡ tận tình và những  ý

kiến quý báu liên quan với nghiên cứu này. Tác giả cũng chân thành cám ơn tập thể bác sĩ, y tá

khoa sơ sinh Viện nhi Quốc gia về sự giúp đỡ, hợp tác rất hiệu quả.

Tài liệu tham khảo

  1. Brodersen R and Stern L Deposition of Bilirubin Acid in the Central Nervous System-A

      Hypothesis for the Development of Kerniterus. Acta Paediatr Scand 1990 79;12-19

  1. Charles E.Ahlfors,MD. Criteria for exchange Trasfusion in Jaundiced  Newborns. Pediatrics  1994 93, 3: 488-494.
  2. ChukwumaG.Nwaesei,MD,MPH,FRCP(C); JohnVanAerde, BS,MD;Marilyn Boyden, MSc and Max Periman, MB,FRCP(C) .Change in Auditory Braistem Responses in Hyperbilirrubinemia infants Before and  After exchange Transfusion. Pediatrics 1984 74,5: 801-803.
  3. Dikshit SK, Gupa PK .Exchange transfusion in neonatal hyperbilirrubinemia. Indian. Peditr  1989 26: 1939-1145.
  4. Esbjorner.E,Larsson.P,Leissner.P,Wranne. L.The Serum Reserve Albumin

      Concentration for Monoacetyl-diaminodiphenyl Sulphone and Auditory Evoked  Responses

      during Neonatal Hyperbilirrubinemia. ActaPaediatr Scand  1991 80: 406-412.

  1. Hovi L and Siimes MA .Exchange Tranfusion with  Fresh Heparinized Blood is a Safe Procedure, experiences from 1069 Newborns. Acta Paediatr Scand  1985 74: 360-365
  2. Kenneth Hugh-Jones, Joan Slack, Kenneth Simpson, Aaron Grossman and David Yi-Yung Hsia (Chicago). Clinical Course of Hyperbilirrubinemia in Premature Infants : Preliminary Report. New England J. Med.1960 263,15:1223-1229.
  3. MaLik GK;Goel GK;Vishwanathan PNFree and Erytrocyte -Bound Bilirubin in Neonatal Jaundice. Acta Paediatr Scand 1986 75:545-549
  4. Maisels JM, MB, BCh; Kathleen Gifford, RNC; Charles. Antle, PhD,and Gregory R.Leib,MD. Jaundice in the Healthy Newborn infant:  A New Approach to an Old Problem. Pediatrics 1988 81, 4: 505-510.
  5.  Maisels MJJaundice. In Neonatology Pathophysiology and Managemend of the Newborn, fourth edition, edited by Gordon B. Avery, Mary Ann Fletcher. J.B Lippincott Company Philladelphia (1994). Chapter 38.

11.   Maisel MJ . Kernicterus in Otherwise Healthy, Breat-fed Term Newborns.

       Pediatrics 1995 96,4: 730-733

  1. Ngô Minh Xuân. Vàng da sơ sinh nặng do tăng bilirubin gián tiếp. Y học thành phố Hồ Chí Minh 1997 1, 3:140-145
  2. Panagopoulos,MD; Valaes T,MD; Doxiadis SA,MD.  Morbility and mortality realated

     to Exchange Transfusion. The Journal of Pediatrics 72: 247-254 .

Leave a Reply

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *