U vỏ thượng thận nam hoá ở bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase

U vỏ thượng thận nam hoá ở bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh do thiếu 21-hydroxylase

Nguyễn Thị Hoàn; Nguyễn Thanh Liêm; Vũ Chí Dũng.

Bệnh viện Nhi Trung ương.

Summary

Virilizing adrenocortical tumor in patients with congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency

Adrenocortical tumour have been described in patients with 21-hydroxylase deficiency. These tumours are usually considered to be ACTH – dependent, as  commonly seen diffuse cortical hyperplasia is commonly seen . We report adrenal cortical tissue tumours developed in three patients with untreated congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. All of them had symptoms of adrenogenital vililizing syndrome. A diagnosis of adrenocortical tumour was established by the symptoms, hormonal tests, ultrasonography, and CT scan. Two of the tumours were located in the right side, all the patients were treated by surgery before replacement therapy, and the histological diagnosis indicated an adrenocortical adenoma.

After removal of tumours, the size of adrenal gland was monitored by serial ultrasonography, and the congenital adrenal hyperplasia was confirmed by extremely high levels of basal serum progesterone, testosterone, increasing virilizing syndrome, diffuse hyperplasia of adrenal gland.

 

Tóm tắt

U vỏ thượng thận đã được y văn mô tả ở những  bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh thiếu 21-hydroxylase (TSTTBS) không được diều trị. Các khối u này luôn được coi là  u phụ thuộc ACTH như trong trường hợp tăng sản lan tỏa của vỏ thượng thận. Chúng tôi báo cáo khối u vỏ thượng thận xuất hiện trên 3 bệnh nhân mắc TSTTBS thiếu 21-hydroxylase không được điều trị. Cả 3 bệnh nhi này đều có các triệu chứng nam hoá. Việc chẩn đoán khối u vỏ thượng thận đã được thực hiện dựa vào các triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm hormon, siêu âm và chụp CT thượng thận. Trong số 2/3 bệnh nhi này, khối u nằm ở thượng thận phải, cả 3 bệnh nhân đều được diều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ khối u trước khi dùng liệu pháp hormon thay thế. Chẩn đoán mô bệnh học đã chỉ ra khối u vỏ thượng thận lành tính.

Sau khi cắt bỏ khối u, cả 3 bệnh nhân đều được khám lâm sàng, xét nghiệm hormon,  siêu âm định kì để theo dõi kích thước của tuyến thượng thận, TSTTBS ở 3 bệnh nhân này được chẩn đoán dựa trên cơ sở: các triệu chứng nam hoá tăng lên, testosteron, progesteron máu tăng rất cao sau khi đã cắt bỏ u, trong khi đó siêu âm thượng thận không thấy u tái phát mà thấy phì đại đồng đều cả hai tuyến.

 

 

  1. Đặt vấn đề:

Tăng sản thượng thận bẩm sinh (TSTTBS) là một nhóm các rối loạn di truyền của tổng hợp steroid thượng thận, mỗi rối loạn gây nên bởi sự thiếu hụt một trong năm enzym cần thiết cho quá trình tổng hợp cortisol. Nồng độ cortisol thấp trong máu không đủ để gây ra feedback âm tính trên thuỳ trước tuyến yên và dẫn đến sự tăng bài tiết bù trừ ACTH. Sự tăng của ACTH làm cho vỏ thượng thận tăng sản cũng như gây ra sự tích tụ các sản phẩm chuyển hoá là tiền chất ở phía trên vị trí enzym bị thiêú hụt trong quá trình tổng hợp cortisol (8, 12).

Nguyên nhân chủ yếu của TSTTBS là thiếu hụt 21-hydroxylase (21-OH): chiếm  90% các trường hợp. ở những bệnh nhân này: tổng hợp cortisol và aldosteron đều giảm, do đó chuyển hướng sang nhánh tổng hợp androgen làm tăng nồng độ 17-OH-progesterone (17-OHP), androstenedione và testosterone. Sự thiếu hụt enzym có thể một phần hoặc hoàn toàn gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau. Biểu hiện lâm sàng có thể được chia thành thể cổ điển và không cổ điển. Thể cổ điển có thể biểu hiện bằng các triệu chứng mất muối trong 2/3 các trường hợp và kết hợp với nam hoá, hoặc chỉ biểu hiện bằng các triệu chứng nam hoá đơn thuần. Tình trạng nam hoá được biểu hiện bằng các triệu chứng của dậy thì sớm giả (không phụ thuộc gonadotropin) ở trẻ trai và các biểu hiện  nam hoá với mức độ khác nhau ngay từ trong bào thai ở trẻ gái. Thể không cổ điển có thể không có triệu chứng lâm sàng mà chỉ có thay đổi về xét nghiệm hormon hoặc có triệu chứng lâm sàng, nhưng xuất hiện muộn với các biểu hiện của tăng bài tiết androgen ở các mức độ khác nhau. Việc điều trị bệnh bao gồm liệu pháp hormon thay thế corticosteroid và mineralocorticoid để phòng tránh cơn suy thượng thận và ức chế sự bài tiết ACTH và androgen (12).

Một số tác giả đã báo cáo về sự phát triển của khối u vỏ thượng thận lành tính hoặc hiếm hơn là carcinomas vỏ thượng thận, xuất hiện trên bệnh nhân đã được chẩn đoán TSTTBS thiếu 21-OH. Hơn nữa, những nghiên cứu khác lại nhấn mạnh tầm quan trọng của việc loại trừ TSTTBS như một chẩn đoán phân biệt trước một bệnh nhân có u thượng thận (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

 Chúng tôi giới thiệu kết quả nghiên cứu 3 trường hợp có khối u vỏ thượng thận nam hoá xuất hiện trên nền của TSTTBS thiếu 21-OH được điều trị tại khoa Nội tiết- Chuyển hoá- Di truyền, bệnh viện Nhi Trung Ương.

  1. Giới thiệu bệnh án:

2.1.                                Bệnh án 1:

Bệnh nhân Lê Văn L, nam, sinh ngày 9/8/1994, sau đẻ trẻ nôn nhiều sau ăn, trẻ không được khám tìm nguyên nhân nôn. Sau 5 tuổi trẻ lớn nhanh, cơ bắp vạm vỡ, nhiều trứng cá, giọng ồm, trước khi đến viện 6 tháng có biểu hiện mọc lông sinh dục, dương vật phát triển nhanh. Khám lần đầu lúc trẻ 7,5 tuổi (tháng 1/2002): thâm da rõ, trứng cá, chiều dài dương vật 7 cm, chu vi dương vật 7 cm, lông mu P3, thể tích tinh hoàn hai bên 3,5 ml, huyết áp 90/50 mmHg.

Các xét nghiệm lần đầu: siêu âm bụng 2 lần: vùng hố thượng thận phải có khối kích thước 24 x 17 mm, vùng trung tâm tăng âm, vùng ngoại vi giảm âm không đồng nhất; XQ tuổi xương: 13 tuổi, đã có xương vừng; điện giải đồ, đường máu bình thường; FSH = 2,05 mIU/ml; LH = 0,11 mIU/ml (bình thường); testosteron máu = 12, 4 nmol/l (tăng cao) (bình thường trước dậy thì < 1 nmol/l).

Chẩn đoán ban đầu: u vỏ thượng thận nam hoá; điều trị: phẫu thuật cắt u (tháng 1/2002); kết quả giải phẫu bệnh vi thể: hình ảnh cấu trúc vỏ thượng thận, các tế bào lớp lưới quá sản lành tính, chủ yếu là tế bào xốp sáng, chứa những giọt mỡ nhỏ, có cả những tế bào thẫm, nguyên sinh chất toan tính, ít hạt, nhân té bào tròn nằm giữa bào tương, có vùng thoái hoá mất nhân tế bào, có vùng mao mạch tăng sinh. Kết luận giải phẫu bệnh : u vỏ thượng thận lành tính.

Diễn biến sau mổ: các biểu hiện nam hoá vẫn có xu hướng tăng, thâm da nặng, được điều trị hydrocortison 10mg/m2 da/ngày từ 31/12/2002 (sau mổ 1 năm), khám lâm sàng sau mổ cắt u 1,5 năm (lúc trẻ 9 tuổi): P = 25 kg, H = 134 cm, da thâm rõ, nhiều trứng cá, dương vật dài 10 cm, chu vi 8 cm, thể tích tinh hoàn hai bên 4 ml. Xét nghiệm: testosteron máu sau mổ cắt u 10 ngày: 2,5 nmol/l; sau cắt u 4 tháng 23,3 nmol/l; sau cắt u 1,5 năm: 20,4 nmol/l. Progesteron máu sau cắt u 1,5 năm tăng cao  22,3 nmol/l. LH  0,074 UI/l. FSH  3,3 UI/l (bình thường), cortisol máu sau cắt u 3 tháng:  168,7 nmol/l, sau cắt u 1,5 năm  160,5 nmol/l. Siêu âm thượng thận sau mổ 3 tháng; 1 năm; 1,5 năm đều không có u, các xét nghiệm tìm đột biến của gen CYP21; 17-OHP chưa có kết quả.

Nhận xét: Bệnh nhân nam, có biểu hiện dậy thì sớm giả và được phát hiện có  u vỏ thượng thận lúc 7,5 tuổi, sau mổ cắt u các biểu hiện nam hoá vẫn tăng, các xét nghiệm testosteron, progesteron máu vẫn tăng rất cao sau mổ, siêu âm nhiều lần không có u tái phát hoặc di căn. Chẩn đoán xác định: u vỏ thượng thận xuất hiện trên bệnh nhân tăng sản thượng thận bẩm sinh. Điều trị tiếp theo từ tháng 7/2003: tăng liều hydrocortison đến 15 mg/m2 da/ngày.

2.2.                                Bệnh án 2:

Lương Đức K, nam, ngày sinh 03/8/1996. Chị gái đầu khoẻ mạnh, mẹ có 1 lần thai chết lưu, trẻ là con thứ 2, mổ đẻ vì rau bám thấp, ngay sau đẻ mẹ phát hiện thấy dương vật to và thâm, nôn nhiều không liên quan đến ăn từ 2 tuần tuổi, lúc một tháng tuổi xuất hiện tím tái, thở ngáp và được cấp cứu tại bệnh viện Thuỵ điển, Quảng Ninh bằng thở oxy, truyền dịch, tiêm thuốc gì không rõ trong 1 tuần sau đó ra viện. Tại nhà, trẻ vẫn nôn đến 5-6 tháng tuổi mới hết, từ 2 tuổi thấy lớn nhanh, giọng ồm, trứng cá, cơ bắp phát triển, mọc lông mu. Khám lâm sàng lúc 3,5 tuổi (2/2000): P= 24 kg, H= 110 cm, huyết áp 100/55 mmHg; mặt già so với tuổi, giọng ồm, nhiều trứng cá, cơ bắp vạm vỡ, lông mu P4, chiều dài dương vật 7 cm, chu vi 7 cm, thể tích tinh hoàn 2,5 ml.

Xét nghiệm lần đầu: siêu âm thượng thận: thượng thận phải có khối ít âm 2,5 cm, khối nằm ngang trước tĩnh mạch chủ dưới, thượng thận trái 1,5 x 1 cm; chụp CT: có u thượng thận phải; XQ tuổi xương 10 tuổi (tuổi thực 3,5 tuổi); đưòng máu; điện giải đồ bình thường; LH 0,12 IU/l, FSH 0,32 IU/l; progesteron máu 19,14 ng/ml; testosteron 10,72 nmol/l (tăng cao).

Chẩn đoán ban đầu: u vỏ thượng thận nam hoá. Điều trị (lúc 3,5 tuổi): phẫu thuật cắt bỏ u thượng thận phải 3 cm. Giải phẫu bệnh vi thể khối u: ở ngoại vi dưới bao xơ còn thấy ít lớp tế bào vỏ thượng thận tương đối bình thường, phía trong chiếm ưu thế là các tế bào u tạo thành đám phân cách nhau bởi những vách xơ mỏng, có chỗ tế bào tạo thành bè, có nơi các tế bào tạo thành hình tuyến. Bào tương có nhiều hạt ưa toan, có nơi bào tương có hốc sáng, các nhân tế bào hình tròn hoặc hình trứng, màng nhân đều, trong nhân có hốc sáng, không thấy hình nhân chia, không có hình ảnh ác tính. Kết luận của giải phẫu bệnh: u vỏ thượng thận lành tính.

Diễn biến sau mổ: các biểu hiện nam hoá vẫn nặng lên: khám 23/7/2003 (7 tuổi) (sau mổ cắt u 3,5 năm): P=35,5 kg; H = 133 cm; HA= 100/70 mmHg; Mặt già trước tuổi, da thâm nặng toàn thân, trứng cá nặng toàn thân, nhiều ở mặt, cơ bắp vạm vỡ, lông mu P5, dương vật dài 8 cm, chu vi dương vật 9 cm, thể tích tinh hoàn hai bên 3 ml.

Các xét nghiệm theo dõi sau mổ: siêu âm thượng thận sau mổ 3 tháng, 6 tháng, 1 năm đều không có u. Sau mổ 3,5 năm: siêu âm tuyến thượng thận hai bên to hơn bình thường, nhu mô đều và còn giữ hình dạng chữ Y (không có hình u), kích thước thượng thận phải 3,6 x 1,2 cm, thượng thận trái 4,6 x 1,1 cm. XQ tuổi xương = 13 tuổi, dã có xương vừng . Testosteron máu > 52 nmol/l, progesteron máu 29,8 nmol/l (tăng rất cao). Các xét nghiệm 17-OHP và phân tích gen CYP21 chưa có kết quả.

Nhận xét: bệnh nhân nam có biểu hiện dậy thì sớm giả, tiền sử có biểu hiện mất muối, cơn suy thượng thận cấp các tháng đầu sau đẻ, u vỏ thượng thận phải được phát hiện và cắt bỏ lúc 3,5 tuổi, các biểu hiện nam hoá vẫn nặng lên sau cắt u, progesteron và testosteron máu trước và sau cắt u 3,5 năm tăng rất cao. Chẩn đoán xác định: u vỏ thượng thận nam hoá kết hợp với tăng sản thượng thận bẩm sinh. Điều trị tiếp theo từ 23/7/2003: hydrocortison 15 mg/m2 da/ngày.

2.3.                                Bệnh án 3:

Lã Tuệ M, nữ, 13 tuổi. sau đẻ trẻ nôn nhiều, dịch sữa, không liên quan đến bữa ăn, sụt cân, da xạm, bộ phận sinh dục ngoài bất thường. Trẻ được điều trị tại bệnh viện Nhi Hải phòng 1 năm với chẩn đoán:  hội chứng sinh dục thượng thận, sau đó gia đình bỏ điều trị. Từ năm 8 tuổi trẻ xuất hiện nhiều trứng cá, cơ bắp vạm vỡ. Khi trẻ 11 tuổi (9/2001) trẻ được khám tại bệnh viện Việt Đức và được chẩn đoán: u tuyến thượng thận trái và được mổ cắt u. Trẻ được chuyển viện Nhi ngày 3/6/2002, khám: ngoại hình trẻ gái nhưng nam hoá nặng, huyết áp 110/60 mmHg, cơ bắp phát triển, da thâm nhiều, âm vật dài 5 cm, hai môi lớn dính liền, không sờ thấy tinh hoàn (Prader typ III).

Các xét nghiệm: karyotype 46,XX; XQ tuổi xương: đã có xương vừng; progesteron máu 28,36 nmol/l (sau mổ 9 tháng), 36,9 nmol/l (sau mổ 20 tháng); testosteron 13,1 nmol/l (sau mổ 9 tháng), 18,6 nmol/l (sau mổ 20 tháng).

Nhận xét:  trẻ nữ, có biểu hiện nam hoá (prader typ III) và mất muối từ sau đẻ, bỏ điều trị hormon thay thế, được cắt u vỏ thượng thận trái lúc 11 tuổi. Sau cắt bỏ u, biểu hiện nam hoá vẫn nặng, progesteron và testosteron máu tăng rất cao. Chẩn đoán xác định: u vỏ thượng thận xuất hiện trên bệnh nhân TSTTBS thiếu 21-OH thể mất muối. Điều trị tiếp theo từ 3/6/2002: hydrocortison 20 mg/m2 da/ngày.

  1. Bàn luận:

 Các nghiên cưú về chẩn đoán hình ảnh (CT scan hoặc MRI) đã chỉ ra rằng: tuyến thượng thận ở bệnh nhân TSTTBS nhìn chung có kích thước lớn hơn, khối lượng nặng hơn và có thể phát triển thành dạng nhân như khối u (1, 8). Nguyên nhân của khối u thượng thận xuất hiện trên bệnh nhân TSTTBS vẫn còn chưa rõ, nhưng tình trạng kích thích ACTH mãn tính rất có thể đóng một vai trò quan trọng. Để chứng minh cho giả thiết này Luciano R và cs đã sử dụng liệu pháp hormon thay thế để điều trị cho 6 bệnh nhân u vỏ thượng thận kết hợp với TSTTBS không được điều trị hoặc điều trị không tốt, sau một năm khối u mất hoàn toàn ở 3 bệnh nhân và giảm kích thước một phần ở 3 bệnh nhân khác (8). Như vậy việc điều trị hormon thay thế đã có tác dụng ức chế bài tiết ACTH và làm giảm kích thước khối u. Vai trò của ACTH cũng được coi như nguồn gốc của các khối u thượng thận dưới dạng các nhân lớn của hội chứng Cushing. Hầu hết các khối u này có xu hướng biểu hiện lâm sàng rất kín đáo vì không phải luôn luôn có sự kết hợp tăng bài tiết thứ phát các tiền chất của cortisol và androgen (8). Chúng tôi không có điều kiện để đo 17-OHP ở cả 3 bệnh nhân giới thiệu ở phần trên, nhưng theo các nghiên cứu của Seppel T và cs; Al-Alwan và cs thì sự tăng của 17-OHP sẽ không cần thiết để chẩn đoán TSTTBS trong trường hợp này bởi vì sự giảm hoạt độ của 21-OH  cũng có thể được tìm thấy ở các khối u thượng thận. Các tác giả này cũng nhận xét rằng: việc chẩn đoán TSTTBS thiếu 21-OH dựa trên bằng chứng tăng sản phì đại ở cả hai tuyến thượng thận (1,8).

Trong nghiên cứu của chúng tôi: cả 3 bệnh nhân xuất hiện  khối u thượng thận trước khi phẫu thuất cắt bỏ u đều không được điều trị nội khoa với liệu pháp hormon thay thế một cách thoả đáng: một bệnh nhân nữ thể mất muối được chẩn đoán từ tuổi sơ sinh nhưng gia đình bỏ điều trị, hai bệnh nhân nam đều có biểu hiện lâm sàng của thể mất muối của TSTTBS thời kì sơ sinh và bú mẹ nhưng không được chẩn đoán và bị bỏ qua. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả nước ngoài: Luciano R và cs, trong một nghiên cứu gồm 26 bệnh nhân TSTTBS, đã phát hiện được khối u thượng thận một bên ở 6 bệnh nhân bằng chụp CT scan và MRI, trong đó: 4/6 bệnh nhân khối u thượng thận được phát hiện tại thời điểm chẩn đoán TSTTBS, tức là trước khi điều trị bằng liệu pháp hormon thay thế; 2/6 bệnh nhân được điều trị thời gian dài trước khi  phát hiện khối u, nhưng cả 2 bệnh nhân này đều có kết quả kiểm soát hormon không tốt; 15/26 bệnh nhân có kết quả kiểm soát hormon tốt đều không phát hiện được u ( 8). Một loạt các trường hợp khác về xuất hiện u vỏ thượng thận ở bệnh nhân TSTTBS không được điều trị liệu pháp hormon thay thế  cũng được thông báo bởi Van Seters AP và cs (1981); Takayama K và cs (1988); Jaursch-Hancke C và cs (1988); Bathia V và cs (1993); Lee CY (2000) (2, 6, 7, 10, 11).

          Kích thước khối u của 3 bệnh nhân của chúng tôi đều £ 3 cm. Kết quả này cũng phù hợp với thông báo của Luciano R và cs:  tất cả 6 khối u phát hiện được đều có đường kính nhỏ hơn 3 cm (8).

Cả 3 bệnh nhân của chúng tôi đều được phẫn thuật cắt bỏ khối u thượng thận và sau đó được điều trị liệu pháp hormon thay thế như các trường hợp TSTTBS khác mà không có u. Cho đến nay, quan điểm vẫn còn chưa hoàn toàn thống nhất về việc điều trị các khối u này: liệu các khối u thượng thận ở bệnh nhân TSTTBS có khẳ năng phát triển tự phát và trở thành ác tính hay không. Những báo cáo về khối u thượng thận kết hợp với TSTTBS trong y văn chưa nhiều. Một khi khối u thượng thận được phát hiện, sự cần thiết phải xác định là u bài tiết hay không bài tiết, cũng như u ác hay u lành tính, điều đó là thiết yếu để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Hiện nay có sự nhất trí là: các khối u thượng thận bài tiết phải được phẫu thuật cắt bỏ. Đối với các khối u không bài tiết thì kích thước u trở nên rất quan trọng: những khối u có đường kính nhỏ hơn 5 cm luôn là một vấn đề bởi vì cách tiếp cận có thể khác nhau, trong khi đó u có đường kính trên 5 cm đòi hỏi phải phầu thuật cắt bỏ ở hầu hết các trung tâm chuyên khoa (4,8).

Để phát hiện sớm các khối u thượng thận, các tác giả còn khuyên: khả năng của một u vỏ thượng thận phải luôn luôn được xem xét ở những bệnh nhân phì đại tuyến thượng thận dạng nhân và tiến triển tăng lên hoặc có sự thay đổi về xét nghiệm sinh hoá ( 8).

  1. Kết luận:

Bệnh TSTTBS được phát hiện ngày càng nhiều, theo báo cáo của khoa Nội tiết- Chuyển hoá- Di truyền, bệnh viện Nhi Trung Ương: mỗi năm có khoảng 20 trường hợp được chẩn đoán TSTTBS. Trong nghiên cứu này, từ tháng 2/2000 đến tháng 6/2002 chúng tôi gặp 3 trường hợp u vỏ thượng thận xuất hiện trên bệnh nhân TSTTBS. Trong đó, 1 bệnh nhân nữ được chẩn đoán TSTTBS từ thời kì sơ sinh nhưng gia đình bỏ điều trị, 2 bệnh nhân nam còn lại không được chẩn đoán là TSTTBS trước khi phẫu thuật cắt bỏ u. Cả 3 bệnh nhân đều có biểu hiện nam hoá nặng trên lâm sàng trước và sau cắt bỏ u, trong đó bệnh nhân nữ có bộ phận sinh dục ngoài nam hoá được phát hiện ngay sau đẻ (Prader typ III). Testosteron và progesteron máu vẫn tăng rất cao sau cắt bỏ u.

Chẩn đoán u vỏ thượng thận được dựa vào các triệu chứng lâm sàng, testosteron máu tăng cao, siêu âm ở cả 3 bệnh nhân và chụp CT scan thượng thận để xác định khối u. Có 2/3 khối u nằm ở thượng thận phải, tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật cắt bỏ u, kết quả giải phẫu bệnh vi thể cho phép kết luận tổ chức u vỏ thượng thận lành tính.

Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy: sau cắt bỏ khối u vỏ thượng thận nam hoá mà bệnh nhân vẫn tiếp tục có biểu hiện nam hoá nặng và tăng lên, trong khi đó không có bằng chứng của di căn hoặc u tái phát cần nghĩ đến: u vỏ thượng thận xuất hiện trên bệnh nhân TSTTBS.   

Tài liệu tham khảo

 

1. Al-Alwan, Ibrahim MB, Navarrro et al. Clinical  utility of adrenal ultrasonography in the diagnosis of congenital adrenal hyperplasia. J of pediatr 1999; 135(1): 71-75.
2. Bathia V, Shukla R, Mishra SK et al. Adrenal tumor complicating untreated 21-hydroxylase deficiency in a 5 year-old boy. Am J Dis Child 1993; 147: 1321-1323.
3. Bauman A, Bauman CG. Virilizing adrenocortical carcinoma: development in a patient with salt-losing congenital adrenocortical hyperplasia. J Am Med Assoc 1982; 248: 3140-3141.
4. Cook DM, Loriaux DL. The incidental adrenal mass .  Am J Med1996; 101: 88-95.
5. Hamwi GJ, Serbin RA, Kruger FA. Does adrenocortical hyperplasia result in adrenocortical carcinoma? N Engl J Med 1957; 257: 1153-1157.
6. Jaursch-Hancke C, Allollo B, Metzler V et al. Adrenocortical carcinoma in patients with untreated congenital adrenal hyperplasia (CAH). Acta Endocrinol (Copenhagen) 1988; 177 (Suppl): 146-147.
7. Lee CY. Congenital adrenal hyperplasia (CYP21) complicated with adrenal tumor. Paediatric endocrinology and chemical pathology course in Queen Elizabeth hospital, Hong Kong, China. 2000.
8. Luciano R.G, Berenice B.M, Guiomara M et al. Adrenal nodules in patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: regression after adrequate hormonal control. J pediatr endocrinol metab 2001; 14: 415-419.
9. Pang S, Becker D, Cortalingam J et al. Adrenocortical tumor in a patient with salt-losing congenital adrenal hyperplasia. Pediatrics 1981; 68: 242-246.
10. Takayama K, Ohashi M, haji M et al. Adrenocortical tumor in a patient with untreated congenital adrenocortical hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency: characterization of steroidogenic lesions. J Urol 1988; 140: 803-805.
11. Van Seter AP, Van Aalderen W, Molenaar AJ et al. Adrenocortical tumor in untreated congenital adrenocortical hyperplasia associated with inadequate ACTH aupressibility. Clin Endocrinol 1981; 14: 325-334.
12. Walter L Miller. 2002. The adrenal cortex. In pediatric endocrinology. 385-416.

Leave a Reply

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *